|
|
|
ใบอาสาสมัครพิทักษ์ทะเล (อสทล.)
|
|
|
อสทล. ๐๑
|
|
|
สำหรับเจ้าหน้าที่
|
|
|
|
เลขที่ .....................................
|
|
|
|
วันที่ ............/............/............
|
|
|
|
|
|
|
|
๑.
|
|
(นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ
|
|
ชื่อสกุล
|
|
|
|
|
๒.
|
|
เลขที่ประจำตัวประชาชน 0-0000-00000-00-0
|
|
|
วันออกบัตร
|
|
วันบัตรหมดอายุ
|
|
|
|
|
๓.
|
|
เกิดวันที่
|
|
วันบัตรหมดอายุ
|
|
พ.ศ.
|
|
หมู่โลหิต
|
|
ศาสนา
|
|
|
|
|
๔.
|
|
ที่อยู่เลขที่
|
|
หมู่ที่
|
|
ซอย
|
|
ถนน
|
|
|
ตำบล
|
|
อำเภอ
|
|
จังหวัด
|
|
รหัสไปรษณีย์
|
|
|
เบอร์โทรศัพท์
|
|
เบอร์โทรสาร
|
|
เบอร์โทรศัพท์มือถือ
|
|
|
|
|
|
|
|
๕.
|
ธุรกิจ / ค้าขาย
|
|
เกษตรกร
|
|
รับจ้าง
|
|
พนักงานของรัฐ
|
|
|
พนักงานบริษัทเอกชน
|
|
รับราชการ
|
|
นักการเมือง
|
|
อื่นๆ (ระบุ)
|
|
หมู่ที่
|
|
ซอย
|
|
ถนน
|
|
ตำบล
|
|
อำเภอ
|
|
จังหวัด
|
|
รหัสไปรษณีย์
|
|
เบอร์โทรศัพท์
|
|
เบอร์โทรสาร
|
|
|
|
|
๖.
|
|
ตำแหน่งปัจจุบัน / สถานะภาพทางสังคม
|
|
บุคคลทั่วไป
|
|
กำนัน / ผู้ใหญ่บ้าน / ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน
|
|
|
ผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
|
|
สมาชิกสภาองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
|
|
|
ผู้นำชุมชน / ปราชญ์ชาวบ้าน
|
|
ประธานกลุ่ม / องค์กร (ระบุ)
|
|
|
รับราชการ (ระบุ)
|
|
พนักงานของรัฐ / เอกชน (ระบุตำแหน่ง)
|
|
|
นักเรียน / นักศึกษา
|
|
อื่นๆ (ระบุ)
|
|
|
|
|
๗.
|
|
ต่ำกว่ามัธยมศึกษา
|
|
มัธยมศึกษาตอนต้น
|
|
มัธยมศึกษาตอนปลาย / ปวช.
|
|
|
อนุปริญญา / ปวส.
|
|
ปริญญาตรี
|
|
ปริญญาโท
|
|
|
ปริญญาเอก
|
|
อื่นๆ (ระบุ)
|
|
|
|
|
๘.
|
|
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นผู้มีคุณสมบัติการเป็นอาสาสมัครพิทักษ์ทะเล ตามระเบียบกรมทรัพยากรทางทะเลและชายฝั่งว่าด้วยอาสาสมัครพิทักษ์ทะเล พ.ศ. ๒๕๖๐ ข้อ ๗
|
|
|
|
|
๙.
|
|
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
|
|
|
|
|
|
ลงชื่อ .......................................................... ผู้สมัคร
|
|
|
( ........................................................... )
|
|
|
วันที่ ........ เดือน ....................... พ.ศ........
|
|
|
|